Lex Maria lyfts ofta fram som en central del av patientsäkerheten i Sverige.
Ett verktyg för att identifiera allvarliga brister, dra lärdom och förhindra att samma misstag sker igen.
På pappret är det ett tryggt system.
Men i praktiken väcker det en mer obekväm fråga:
Vad händer när systemet som ska granskas också är det som granskar?
Ett system byggt på självrapportering
Grunden i Lex Maria är enkel: vårdgivaren ska själv anmäla händelser som lett till, eller hade kunnat leda till, en allvarlig vårdskada.
Det låter rimligt.
Men det innebär också att ansvaret att synliggöra brister ligger hos samma organisation som riskerar konsekvenser av att de synliggörs.
Det är här det börjar skava.
För även om intentionen är god, så bygger modellen på ett antagande:
att organisationer konsekvent kommer att agera emot sina egna incitament.
I verkligheten är det sällan så enkelt.
Det som inte passar in – försvinner
Ett av de största problemen är inte det som anmäls. Det är det som aldrig blir en anmälan.
För vad räknas egentligen som en “allvarlig vårdskada”?
Definitionen är inte absolut. Den tolkas.
Och tolkningen sker internt.
Det innebär att samma situation kan bedömas olika – beroende på resurser, kultur, ledarskap eller pressen i organisationen.
Resultatet blir att:
vissa händelser anmäls
andra hanteras internt
och vissa… normaliseras
Det är där risken växer.
När problemen inte är händelser – utan mönster
Lex Maria är designat för att fånga avvikelser.
Men vad händer när det som sker inte längre är en avvikelse?
Vad händer när:
patienter bollas mellan vårdgivare utan att någon tar helhetsansvar
utredningar avbryts eller fördröjs i åratal
människor faller mellan stolar i övergången mellan aktörer
behandlingar pausas utan tydlig uppföljning
Det här är inte enstaka misstag.
Det är strukturella brister.
Och de passar dåligt in i ett system som bygger på att identifiera “händelser”.
Det gör att de sällan fångas upp – trots att konsekvenserna kan vara långt mer omfattande än en enskild incident.
Patientens roll – eller brist på den
En annan aspekt som ofta glöms bort är patientens position.
Lex Maria initieras inte av den som drabbas. Processen ägs av vårdgivaren.
För patienten innebär det att:
man saknar insyn i bedömningen
man har begränsad möjlighet att påverka
man får ofta en indirekt eller försenad återkoppling
Det skapar en känsla av distans – och ibland misstro. Särskilt när upplevelsen av vad som hänt inte speglas i hur det formellt bedöms.
Illusionen av trygghet
Det kanske mest problematiska är inte enskilda brister i systemet.
Det är den trygghet det signalerar.
Lex Maria ger en bild av att allvarliga fel fångas upp.
Att det finns en mekanism som säkerställer lärande och ansvar.
Men om systemet i praktiken missar återkommande, strukturella problem – då blir det en illusion av kontroll.
Och illusioner är farliga.
För de gör att vi tror att något fungerar, när det i själva verket lämnar luckor öppna.
Ett större perspektiv
Det här handlar inte om att peka ut enskilda vårdgivare. Eller ifrågasätta viljan att göra rätt.
Det handlar om systemdesign.
När ansvar är fragmenterat, när incitament inte är neutrala och när granskningen inte är oberoende – då uppstår blinda fläckar.
Och det är i de blinda fläckarna som människor faller.
Så vad gör vi?
Kanske börjar det med att våga erkänna begränsningen:
Att Lex Maria inte är ett heltäckande system för patientsäkerhet.
Att det inte fångar allt – och kanske framför allt inte det som sker långsamt.
Därifrån kan vi börja ställa bättre frågor:
Hur säkerställer vi oberoende granskning?
Hur fångar vi upp mönster, inte bara händelser?
Hur ger vi patienter en verklig röst i processen?
Vem bär ansvar när problemet inte tillhör en enskild aktör?
För i slutändan är frågan inte bara hur vi hanterar fel.
Utan hur vi upptäcker dem, innan de blir en del av systemet.
📸 Henrik Olofsson
